Reusable groen gradiënt met contactform

Op welke manier wilt u contact met ons opnemen?

Ik wil een afspraak maken

Ik wil zelf bellen

Ik wil teruggebeld worden

Ik wil een mail sturen

Ik wil een afspraak maken

Voetencentrum Flipse neemt telefonisch of via de mail contact met u op voor het plannen van een afspraak. U kunt onderstaand uw voorkeur aangeven.

Kennen wij elkaar al?

Ja, mijn gegevens zijn bekend bij Voetencentrum Flipse

Nee, ik ben nieuw bij Voetencentrum Flipse

Voorkeur voor contact

Mail

Telefonisch

Op welke dagen kunnen wij bellen?

Naam

Voorletters

Geboortedatum

Email adres

Telefoonnummer

Straatnaam

Huisnr

Toev.

Postcode

Plaats

Heb je een verwijzing?

Ja

Nee

Naam huisarts

Korte omschrijving van de klacht(en)

Over de klacht:

Het gaat om een reeds bekende klacht

Het gaat om een nieuwe klacht

Ik wil zelf bellen

Voor contact, meer informatie, onze locaties of het maken van een afspraak kunt u ons van maandag t/m vrijdag tussen 8.00 uur en 16.30 bellen.

Bel 088 - 031 4000

Bel mij terug op

Wanneer mogen wij u bellen?

Zo snel mogelijk

Op een later tijdstip

Uw naam*

Uw telefoonnummer*

Uw e-mail adres

Als wij u telefonisch niet kunnen bereiken, sturen wij u een e-mail.

Korte omschrijving waarover u teruggebeld wilt worden, zodat wij de juiste collega contact met u op kunnen laten nemen.

Mail ons uw vraag of opmerking (wilt u een afspraak maken, klik dan op de optie: Ik wil een afspraak maken)

Uw naam*

Voornaam

Achternaam*

Achternaam

Uw e-mail*

Vraag of opmerking*

Geeft u toestemming voor opslag van uw gegevens en gaat u akkoord met onze privacy voorwaarden?*

Ja, ik geef toestemming en ga akkoord

Contact met Voetencentrum Flipse

Ik wil een afspraak maken

Ik wil zelf bellen

Bel mij terug op

Mail ons uw vraag of opmerking (wilt u een afspraak maken, klik dan op de optie: Ik wil een afspraak maken)