Bestelformulier TEK

Uw gegevens



Omdat de kousen al besteld zijn is dit een verkort overzicht geworden bedoeld voor de interne controle en afhandeling.

Probleem met de TEK
Bij een grote aanpassing moeten er altijd nieuwe maten toegevoegd worden.

Maximum file size: 314.57MB

Retourzending - invullen door therapeut
Eenheid/plaats
Geef hieronder de hoofdreden aan waarom het product wordt teruggestuurd:

Maximum file size: 314.57MB

Is er een verwijzing aanwezig
Er worden geen TEK besteld zolang er geen verwijzing is toegevoegd aan de bestelling.

Maximum file size: 314.57MB

Checklist (vragen anamnese en onderzoek)

Maximum file size: 314.57MB

Intake
Eerste voorziening of herhaling
Zijde primaire aandoening
Relevant medicijngebruik
Zorgvraag
Klachten
Anamnese
Relevante voorgeschiedenis
Behandeling
Familiaire componenten
Klachten patroon
Relevante comorbiditeit
Inspectie
Inspectie huid/vaten
Palpatie
Palpatie huid/vaten
Functionele beperkingen
Beperkingen
Persoonlijke factoren / levensstijl
Persoonlijke factoren/levensstijl
Doelstelling verstrekking
Doelstelling/verwachting/prognose
Maatkaart benen
Helaas is de maatkaart van de TEK nog niet ontwikkeld, dus voeg een foto toe.
Om de vraag goed te kunnen beoordelen is het fijn de maten van het been te ontvangen via de maatkaart. Omdat deze online nog niet is ontwikkeld vragen we om een foto toe te voegen.

Omdat het een herhaling betreft waarbij het goed gaat of slechts een kleine aanpassing nodig is hoeft er niet per se een maatkaart toegevoegd te worden. Maar het kan natuurlijk altijd wel!

Maximum file size: 314.57MB

Maximum file size: 314.57MB

Type kous bepalen

Maximum file size: 314.57MB

Hierna kun je het aantal en eventueel de eigenschappen van de kous bepalen.

Aantal
Stuks of paar
Zijde
Lengte kous
Drukklasse
Boord
Grootte van de boord
Teenstuk
Fabrikant
Rondbrei of vlakbrei?
Speciale wensen?

De kous is nu geselecteerd en alles is toegevoegd. Nu alleen nog aangeven hoe de kous om het been komt en daarna ben je klaar met de bestelling.

Moeten er nog een easy slide, handschoenen of wat anders meegeleverd worden?
Wat moet er extra meegeleverd worden?
Maat easy slide
Maat handschoenen
Als er een easy slide wordt gevraagd, zorg ook dat er een declaratie in het systeem komt te staan.

Handschoenen kosten 12,50, dus zorg dat je dit in een declaratie verwerkt.
© Copyright - Voetencentrum Flipse